地域密着型サービス事業所の介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

加算届は通常、加算を取得する前月の15日までに提出が必要ですが、4月から算定を開始する加算等に係る届出の提出期限を令和6年4月15日（月曜日）まで（必着）とします。報酬告示案等をよくご確認の上、ご準備いただきますようお願いします。
加算の要件等については、以下の厚生労働省のホームページのリンク先の介護報酬改定に関する省令・告示・通知等をご確認ください。
なお、令和6年4月以降廃止になる加算を取り下げる旨の届け出は不要です。
令和6年度介護報酬改定について（外部サイト）

1. 指定申請を行うとき。
2. 新たに加算を取得するとき。
3. 加算の要件に該当しなくなったとき。
4. 届出済の内容に変更があったとき。
5. 法改正等に伴い届出事項が追加・変更となったとき。

• 算定の開始を希望する月の前月15日（閉庁日の場合はその前日まで）
• 新たな加算を算定しない場合は、加算に係る届出は不要ですが、届出済みの加算について、区分を変更する場合や、要件に該当しなくなった場合、届出済みの加算で算定要件が変更となる加算は、上記日程に関わらず速やかに届出を行ってください。（事実が発生した日から正しく請求するものとし、変更の届出がなくそのまま請求すると不正請求になります。）
• 体制届出書の内容によっては、このページに掲載している資料のほかに、追加で資料を求める場合があります。
• 届け出ていただいた書類は、各自で必ず写しを保管してください。

提出フォーム、メール、郵送又窓口持参
原則として提出フォームによりご提出ください。

提出フォームは、こちらからご覧ください（外部サイト）

[email protected]
【備考】件名を「【事業所名】介護給付費算定の届出」と記載してください。

〒273-0195　鎌ケ谷市新鎌ケ谷2-6-1
鎌ケ谷市高齢者支援課　介護保険係　

　届出書、様式等を確認のうえ、必要な書類を添付して提出してください。
【備考】押印は不要です。
【備考】人員配置に係る届出については、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表を添付してください。

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：37KB）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）（エクセル：101KB）【令和6年4月・5月分】
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）（エクセル：93KB）【令和6年6月以降分】
• 各サービスにおける添付書類（下記の表を参照）

• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護）（エクセル：156KB）
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）（エクセル：259KB）
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護）（エクセル：303KB）
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）（エクセル：185KB）
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護）（エクセル：217KB）
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護）（エクセル：265KB）
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護）（エクセル：219KB）

（1 一体型　2 連携型）のいずれかに○(まる)を付ける

別紙5-2をご覧ください（エクセル：16KB）

	体制届の項目	添付書類
1	高齢者虐待防止措置実施の有無	添付書類なし
2	緊急時訪問看護加算	別紙16 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（エクセル：18KB）
3	特別管理体制	別紙16 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（エクセル：18KB）
4	ターミナルケア体制	別紙16 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（エクセル：18KB）
5	総合マネジメント体制強化加算	別紙42 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書（エクセル：15KB）
6	認知症専門ケア加算	別紙12 認知症専門ケア加算に係る届出書（エクセル：17KB）
7	口腔連携強化加算	別紙11 口腔連携強化加算に関する届出書（エクセル：15KB）
8	サービス提供体制強化加算	別紙14 サービス提供体制強化加算に関する届出書（エクセル：58KB） 【注釈】該当するシートを使用してください。 別紙7-2 有資格者等の割合の参考計算書（エクセル：23KB）
9	介護職員処遇改善加算	「介護職員（等特定）処遇改善加算の届出について」を参照
10	LIFEへの登録	添付書類なし

（1 地域密着型通所介護事業所、2 療養通所介護事業所）のいずれかに○(まる)を付ける

新たな届出がない場合は「1 なし」とみなす。

別紙5-2をご覧ください（エクセル：16KB）

	体制届の項目	添付書類
1	職員の欠員による減算の状況	添付書類なし
2	高齢者虐待防止措置実施の有無	添付書類なし
3	業務継続計画策定の有無	添付書類なし
4	感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応	感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価（届出様式）（エクセル：35KB） なお、当該取扱いについては、令和6年4月届出分(3月減少分)をもって終了となります。 厚労省事務連絡「新型コロナウイルス感染症を理由とする臨時的な利用者数の減少による利用者一人あたりの経費の増加に対応するための加算及び事業所規模別の報酬区分の決定に係る特例について」
5	時間延長サービス体制	添付書類なし
6 7 8 9	共生型サービスの提供 （生活介護事業所） （自立訓練事業所） （児童発達支援事業所） （放課後等デイサービス事業所）	共生型サービス指定時に算定
10	生活相談員配置等加算	別紙21 生活相談員配置等加算に係る届出書（エクセル：13KB）
11	入浴介助加算	浴室部分の状況がわかる平面図（エクセル：10KB）
		研修を実施または実施することがわかる資料
12	中重度者ケア体制加算	別紙22 中重度者ケア体制加算に係る届出書（エクセル：13KB）
		別紙22-2 利用者の割合に関する計算書（エクセル：15KB）
13	重度者ケア体制加算	添付書類なし
14	生活機能向上連携加算	添付書類なし
15	個別機能訓練加算	添付書類なし
16	ADL維持等加算〔申し出〕の有無	添付書類なし
17	認知症加算	別紙23 認知症加算に係る届出書（エクセル：15KB）
		別紙23-2 利用者の割合に関する計算書（エクセル：15KB）
18	若年性認知症利用者受入加算	添付書類なし
19	栄養アセスメント・栄養改善体制	添付書類なし
20	口腔機能向上加算	添付書類なし
21	科学的介護推進体制加算	添付書類なし
22	サービス提供体制強化加算	別紙14 サービス提供体制強化加算に関する届出書（エクセル：58KB） 【注釈】該当するシートを使用してください。 別紙7-2 有資格者等の割合の参考計算書（エクセル：23KB）
23	介護職員処遇改善加算	「介護職員（等特定）処遇改善加算の届出について」を参照
24	LIFEへの登録	添付書類なし

（1 小規模多機能型居宅介護事業所、2 サテライト型小規模多機能型居宅介護事業所）のいずれかに○(まる)を付ける

新たな届出がない場合は「1 なし」とみなす。

別紙5-2をご覧ください（エクセル：16KB）

	体制届の項目	添付書類
1	職員の欠員による減算の状況	添付書類なし
2	高齢者虐待防止措置実施の有無	添付書類なし
3	業務継続計画策定の有無	添付書類なし
4	認知症加算	別紙44 認知症加算（1）・（2）に係る届出書（エクセル：15KB）
5	若年性認知症利用者受入加算	添付書類なし
6	看護職員配置加算	添付書類なし
7	看取り連携体制加算	別紙13 看取り連携体制加算に係る届出書（エクセル：14KB）
8	訪問体制強化加算	別紙45 訪問体制強化加算に係る届出書（エクセル：13KB）
9	総合マネジメント体制強化加算	別紙42 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書（エクセル：15KB）
10	科学的介護推進体制加算	添付書類なし
11	生産性向上推進体制加算	別紙28 生産性向上推進体制加算に係る届出書（エクセル：16KB）
12	サービス提供体制強化加算	別紙14 サービス提供体制強化加算に関する届出書（エクセル：58KB） 【注釈】該当するシートを使用してください。 別紙7-2 有資格者等の割合の参考計算書（エクセル：23KB）
13	介護職員の処遇に関する加算	「介護職員（等特定）処遇改善加算の届出について」を参照
14	LIFEへの登録	添付書類なし

（1 1型、2 2型、3 サテライト型1型、4 サテライト型2型）のいずれかに○(まる)を付ける

新たな届出がない場合は「1 なし」とみなす。

別紙5-2をご覧ください（エクセル：16KB）

	体制届の項目	添付書類
1	夜間勤務条件基準	添付書類なし
2	職員の欠員による減算の状況	添付書類なし
3	身体拘束廃止取組の有無	添付書類なし
4	高齢者虐待防止措置実施の有無	添付書類なし
5	業務継続計画策定の有無	添付書類なし
6	3ユニットの事業所が夜勤職員を2人以上とする場合	添付書類なし
7	夜間支援体制加算	別紙46 夜間支援体制加算に係る届出書（エクセル：14KB）
8	若年性認知症利用者受入加算	添付書類なし
9	利用者の入院期間中の体制	添付書類なし
10	看取り介護加算	別紙47 看取り介護加算に係る届出書（エクセル：11KB）
11	医療連携体制加算	別紙48 医療連携体制加算(1)に係る届出書（エクセル：14KB）
		別紙48-2 医療連携体制加算(2)に係る届出書（エクセル：13KB）
		従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表
12	認知症専門ケア加算	別紙12-2 認知症専門ケア加算に係る届出書（エクセル：17KB）
13	認知症チームケア推進加算	別紙40 認知症チームケア推進加算に係る届出書（エクセル：16KB）
14	科学的介護推進体制加算	添付書類なし
15	高齢者施設等感染対策向上加算	別紙35 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書（エクセル：18KB）
16	生産性向上推進体制加算	別紙28 生産性向上推進体制加算に係る届出書（エクセル：16KB）
17	サービス提供体制強化加算	別紙14 サービス提供体制強化加算に関する届出書（エクセル：58KB） 【注釈】該当するシートを使用してください。 別紙7-2 有資格者等の割合の参考計算書（エクセル：23KB）
18	介護職員の処遇に関する加算	「介護職員（等特定）処遇改善加算の届出について」を参照
19	LIFEへの登録	添付書類なし

（1 地域密着型介護老人福祉施設、2 サテライト型地域密着型介護老人福祉施設、3 ユニット型地域密着型介護老人福祉施設、4 サテライト型ユニット型地域密着型介護老人福祉施設）のいずれかに○(まる)を付ける

（1 経過的施設以外、2 経過的施設）のいずれかに○(まる)を付ける

新たな届出がない場合は「1 なし」とみなす。

別紙5-2をご覧ください（エクセル：16KB）

	体制届の項目	添付書類
1	夜間勤務条件基準	添付書類なし
2	職員の欠員による減算の状況	添付書類なし
3	ユニットケア体制	添付書類なし
4	身体拘束廃止取組の有無	添付書類なし
5	安全管理体制	添付書類なし
6	栄養ケア・マネジメントの実施の有無	添付書類なし
7	高齢者虐待防止措置実施の有無	添付書類なし
8	業務継続計画策定の有無	添付書類なし
9	日常生活継続支援加算	別紙37 日常生活継続支援加算に関する届出書（エクセル：14KB）
10	テクノロジーの導入（日常生活継続支援加算関係）	別紙37-2 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（エクセル：18KB）
		要件を満たすことがわかる議事録概要
11	看護体制加算	別紙25-2 看護体制加算に係る届出書（エクセル：12KB）
12	夜勤職員配置加算	添付書類なし
13	テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）	別紙27 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（エクセル：16KB）
		（配置要件2の場合）要件を満たすことが分かる議事概要
14	準ユニットケア体制	添付書類なし
15	生活機能向上連携加算	添付書類なし
16	個別機能訓練加算	添付書類なし
17	ADL維持等加算〔申出〕の有無	添付書類なし
18	若年性認知症入所者受入加算	添付書類なし
19	常勤専従医師配置	添付書類なし
20	精神科医師定期的療養指導	添付書類なし
21	障害者生活支援体制	添付書類なし
22	栄養マネジメント強化体制	別紙38 栄養マネジメント体制に関する届出（エクセル：14KB）
23	療養食加算	添付書類なし
24	配置医師緊急時対応加算	別紙39 配置医師緊急時対応加算に係る届出書（エクセル：14KB）
25	看取り介護体制	別紙34 看取り介護体制に係る届出書（エクセル：12KB）
26	在宅・入所相互利用体制	添付書類なし
27	小規模拠点集合体制	添付書類なし
28	認知症専門ケア加算	別紙12-2 認知症専門ケア加算に係る届出書（エクセル：17KB）
29	認知症チームケア推進加算	別紙40 認知症チームケア推進加算に係る届出書（エクセル：16KB）
30	褥瘡マネジメント加算	別紙41 褥瘡マネジメントに関する届出書（エクセル：13KB）
31	排せつ支援加算	添付書類なし
32	自立支援促進加算	添付書類なし
33	科学的介護推進体制加算	添付書類なし
34	安全対策体制	添付書類なし
35	高齢者施設等感染対策向上加算	別紙35 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書（エクセル：18KB）
36	生産性向上推進体制加算	別紙28 生産性向上推進体制加算に係る届出書（エクセル：16KB）
37	サービス提供体制強化加算	別紙14 サービス提供体制強化加算に関する届出書（エクセル：58KB） 【注釈】該当するシートを使用してください。 別紙7-2 有資格者等の割合の参考計算書（エクセル：23KB）
38	介護職員処遇改善加算	「介護職員（等特定）処遇改善加算の届出について」を参照
39	LIFEへの登録	添付書類なし

加算・減算の適用要件については、厚生労働省ホームページ（外部サイト）に掲載されている要件シートでご確認ください。
【備考】上記リンク先ページ内の「6指定地域密着型サービス介護給付費」および「7指定地域密着型介護予防サービス介護給付費」の要件シートをご覧ください。